Stap 1 van 7 - Persoonlijke gegevens 0% Zet vandaag de eerste stap naar verandering Het invullen van dit formulier is geen verplichting, maar een kans voor jezelf. Misschien twijfel je nog, misschien voelt het zwaar om hulp te vragen – dat is heel normaal. Toch is dit een belangrijk moment: je laat zien dat je iets wil veranderen en dat je de moed hebt om daar werk van te maken. Je staat er niet alleen voor Bij Point O Ambulant begrijpen we hoe moeilijk het kan zijn om met een verslaving te leven. Je hoeft het niet alleen te doen. Door dit formulier in te vullen, open je de deur naar begeleiding die écht bij jou past – in jouw tempo, met respect voor jouw verhaal. Kies voor jezelf Geef jezelf dit moment. Vul het formulier in en gun jezelf de mogelijkheid om stap voor stap vooruit te gaan. Elke reis begint met een eerste stap, en dit is die van jou. Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geslacht(Vereist) Vrouwelijk Mannelijk Anders Geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Geboorteland(Vereist)AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserlandGeboorteplaats(Vereist)Burgerservicenummer (BSN)(Vereist)Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Soort identiteitsbewijs(Vereist)PaspoortIdentiteitskaartRijbewijsVreemdelingendocumentDiplomatiek paspoortDocumentnummer(Vereist)Geldig tot DD dash MM dash JJJJ AdresgegevensAdres Straat + huisnummer Plaats Postcode Sta je op dit adres ingeschreven?(Vereist) Ja Nee Adres waar ingeschreven? Straat + huisnummer Plaats Postcode Dit is het adres vanDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierBen je Ingeschreven bij een woningbouwvereniging?(Vereist) Ja Nee Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierNaam van de woningbouwvereniging(Vereist)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierInschrijfdatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Contactpersoon (bij nood)Naam Voornaam Achternaam Relatie tot jou?Bijv. partner / ouder / vriend(in)E-mailadres E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen TelefoonnummerOverige gegevensBurgerlijke staat(Vereist)OngehuwdGehuwdGescheidenWeduwe / weduwnaarGeregistreerd partnerschapPartnerschap beëindigdHeb je kinderen?(Vereist)NeeJa, 1 kindJa, 2 kinderenJa. 3 kinderenJa, meer dan 3 kinderenHeb je een Bewindvoerder of mentor?(Vereist)NeeJa, een mentorJa, een bewindvoerderJa, zowel een mentor als bewindvoerderNaam Bewindvoerder(Vereist)Naam Mentor(Vereist)Heb je een Justitieel traject lopend?(Vereist)NeeJaWaaruit bestaat dit traject?(Vereist)Lang verhaal...Heb je een melding gedaan bij de gemeente voor het aanvragen van begeleiding?(Vereist)Ja, er is een keukentafel gesprek geplandJa, en ik heb hier al een beschikking voor per ....Nee, ik ga de ondersteuning op een andere manier betalenNeeDatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Wilt u dan zo spoedig mogelijk een melding doen bij de gemeente waar u staat ingeschreven? U kunt dan aangeven dat u in aanmerking wilt komen voor ambulante ondersteuning van Point O. Verslaving en hulpverleningBen je momenteel in actief gebruik?(Vereist)JaNeeWelke drug(s) gebruik je? En benoem evt. secundaire verslaving(en)?Wat is je Cleandatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Sinds welke datum heb je niet meer gebruikt? Ja mag het schatten als je het niet precies weet.Heeft je eerder of heb je nu behandeling/ begeleiding voor verslaving (gehad) ?JaNeeVanuit welke instantie en hoe zag deze hulp eruit?(Vereist)tekstBen je bekend met de 12 stappen?(Vereist)JaNeeBen je de afgelopen 5 jaar onder behandeling van een psychiater/ psycholoog geweest?(Vereist)JaNeeVanuit welke instantie, voor welke problematiek en hoe zag deze behandeling eruit?(Vereist)tekstZijn er ooit diagnoses bij je vastgesteld ?(Vereist)JaNeeWelke diagnoses en op wat voor manier uit zich dit?(Vereist)tekstHeb je ooit suïcidale gedachtes (gehad)?(Vereist)JaNeeGebruik je medicijnen?(Vereist)JaNeeWelke medicijnen en waarvoor?(Vereist)tekstKomt verslaving meer voor binnen uw gezin/ familie?(Vereist)JaNee DoelenTijdens je ambulant traject bij Point O ga je actief aan de slag met je persoonlijke ontwikkeling. Wat zijn je doelen? Waar wil je aan werken? En hoe ga je dat doen? Doelen m.b.t. HuisvestingtekstDoelen m.b.t. Financiën / administratietekstDoelen m.b.t. Sociaal functioneren / sociaal netwerktekstDoelen m.b.t. Zingeving / dag-invullingtekstDoelen m.b.t. Psychisch functionerentekstDoelen m.b.t. Lichamelijk functioneren / gezondheidtekstDoelen m.b.t. Praktisch functionerentekstDoelen m.b.t. Verslaving / hersteltekstOverige doelentekst Voor akkoord en naar waarheid ingevuld:(Vereist) Ik ga akkoord met het veilig verwerken van mijn gegevens en heb alles naar waarheid ingevuldNaam(Vereist)Plaats(Vereist)Datum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ
